Introducción
El análisis causa raíz (ACR) es el análisis sistémico y en profundidad de los eventos adversos (EA) notificados, especialmente los casos centinela. Permite identificar no sólo la causa principal o raíz que ha originado el eventosi no también aquellos factores que han contribuido a que este tuviera lugar e incluso aquellos aspectos que han permitido disminuir su impacto.
objetivos
El objetivo del ACR esestablecer acciones de mejora de carácter sistémico que permitan prevenir que el evento vuelva a producirse; estando el Qué, Dónde, Cómo y Por qué en el centro y no tanto el Quién.
desarrollo
Presentamos un EA relacionado con un paro cardiorrespiratorio por hiperpotasemia en una unidad de cuidados cardiológicos agudos (UCCA).
Tras un análisis preliminar por parte de los miembros del núcleo de seguridad, se decide realizar un ACR. Para ello se crea un grupo de trabajo, en el que se incluyen también la coordinadora y un médico senior de la unidad donde tiene lugar el evento. Se llevan a cabo entrevistas a los profesionales implicados, recogida y ampliación de información, cuadro temporal y diagrama de causa-efecto o Ishikawa (Ver imagen), entre otros.
Las propuestas de mejora tras el análisis son: organización de sesiones multidisciplinares sobre el manejo seguro del cloruro de potasio endovenoso (KCl), creación de un protocolo específico sobre el manejo y tratamiento de las alteraciones electrolíticas en la unidad y creación de una alarma en el módulo de prescripción y administración (PyA).
Evaluación
Para el seguimiento del EA y evaluación del ACR se establece un cronograma con los plazos esperados de consecución,o finalización de las acciones de mejora, y se fija la frecuencia de seguimiento por parte del grupo de trabajo. Se definen indicadores de proceso y resultados.
conclusiones
La notificación de EA centinelas y su posterior ACR permiten detectar errores o aspectos sistémicos susceptibles de ser mejorados.
La puesta en marcha de las acciones de mejora planteadas al concluir el ACR pueden ayudar a prevenir que el EA vuelva a repetirse en un futuro.
El análisis de incidentes permite no sólo mejorar el sistema y minimizar riesgos, sino para aumentar la calidad asistencial, promocionar la cultura de seguridad, prevenir o detectar precozmente a posibles segundas víctimas y abrir un diálogo bilateral entre profesionales e institución.
