Introducción
Los errores asociados al uso de medicamentos son un problema de salud pública. Éstos suelen darse durante el proceso de prescripción, almacenamiento, dispensación, preparación o administración de fármacos y pueden atribuirse a: los profesionales, fallos del sistema, de la institución o el diseño de los fármacos. El análisis de los errores es indispensable para saber los factores implicados.
En la unidad en la que se crea el protocolo de Suero Salino Hipertónico al 3% (SSH3%), se producen los siguientes errores en su prescripción y administración:
- Preparación del SSH3% en la unidad de hospitalización en lugar de en farmacia.
- Variabilidad en la prescripción médica.
- Dificultades en el sistema de receta electrónica para prescribir una pauta concreta.
- Personal de enfermería de nueva incorporación que desconoce la pauta de administración.
objetivos
El objetivo del protocolo es evitar errores en la prescripción y administración de SSH3% y furosemida, incrementando la seguridad del paciente.
Métodos
La preparación y administración de fármacos es un proceso en el que las enfermeras son la última barrera para prevenir perjuicios al paciente. Ante los errores en la administración y prescripción del medicamento, se han dado las siguientes medidas:
- A petición de enfermería, farmacia elabora una tabla que indica las proporciones necesarias de cloruro sódico al 20% para obtener SSH3% a partir de suero salino al 0,9%. Esta tabla se distribuye en la sala de curas, en la carpeta de protocolos y en la carpeta web compartida.
- Se organiza una reunión multidisciplinar (cardiólogos, supervisión y enfermera de hospitalización) en la que se acuerda un protocolo unificado para paliar los errores identificados y se difunde en 4 sesiones formativas de 20 minutos al personal médico y de enfermería, además de en los canales ya mencionados.
resultados
Con una escala tipo Likert se obtiene la medición de los indicadores de adherencia del personal al protocolo, la percepción de su uso y la reducción de errores derivados de la administración del fármaco. La implantación del protocolo ha disminuido en un 90% los errores.
conclusiones
La unificación del protocolo ha permitido estandarizar la dosis y el modo de administración del fármaco, reduciendo los errores y mejorando la seguridad del paciente. El protocolo constituye un ejemplo de cómo la colaboración interdisciplinar aumenta la calidad de la atención sanitaria.