Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad crónica que, por su elevada y creciente prevalencia e incidencia es considerada actualmente una auténtica epidemia. Se ha identificado la fase de transición entre la hospitalización del paciente con IC y el alta a domicilio como un periodo vulnerable que concentra gran parte de los reingresos por esta patología. Desarrollamos, dentro del proceso asistencial de IC de nuestra área sanitaria, un proyecto de atención transicional liderado por enfermería y coordinado con atención primaria (AP). Los objetivos fueron: mejorar la coordinación entre niveles asistenciales, aumentar la tasa de seguimiento precoz al alta y evaluar el impacto del seguimiento al alta en el reingreso hospitalario por IC.
Métodos
Entre julio-diciembre de 2023, desde las unidades de IC (UIC) de nuestro hospital (medicina interna y cardiología) coordinamos con AP un programa de atención transicional liderado por enfermería. Este programa estableció un protocolo que incluía 3 fases: Fase 1 (atención intrahospitalaria) en la que se seleccionaron los pacientes hospitalizados por IC, y, durante el ingreso, enfermería hospitalaria visitó al paciente con el objetivo de conocerle, iniciar la educación básica e instrucción de autocuidados. Previo al alta hospitalaria se gestionó el contacto con el responsable del paciente del centro de salud . Fase 2 (Fase transicional), tras el alta hospitalaria, enfermería de AP realizó un contacto de seguridad precoz (<72h tras alta) que incluía una reevaluación de la situación del paciente y de los signos y síntomas de alarma. Fase 3 (seguimiento crónico): se establecieron visitas de seguimiento compartidas entre AP y la UIC hospitalaria con periodicidad variable y establecida según el riesgo del paciente. Para impulsar la implantación del programa se realizó una visita presencial a cada centro de salud del área durante el semestre y una reunión global de formación en la patología y el proceso asistencial. Se compararon los resultados obtenidos (relativos a la tasa de seguimiento y a los reingresos hospitalarios) con el primer semestre del año.
resultados
A lo largo de 2023 hubo 317 ingresos por IC. Comparado con el semestre previo (enero-junio 2023) en el segundo semestre del año hubo un aumento de la tasa de seguimiento al alta del 26,64% al 38% y una reducción del número de ingresos hospitalarios de 167 a 150 (10,2%). Del total de pacientes seguidos al alta (109), reingresaron 16 (14,68 %) y de los que no tuvieron seguimiento (208) lo hicieron 41 (19,61 %) (Tasa global de reducción 33,60% en 6 meses). Entre los pacientes con seguimiento al alta, 5 pacientes (4,59%) ingresaron de forma precoz (<30 días) frente a 22 pacientes (10.58%) que ingresaron de aquellos sin seguimiento (tasa global de reducción de 89.28%).
conclusiones
Nuestro estudio, destaca la efectividad de un programa de transición al alta liderado por enfermería y coordinado con AP para mejorar las tasas de seguimiento y reducir los reingresos hospitalarios en pacientes con IC crónica. Estos hallazgos subrayan la importancia de la coordinación interdisciplinaria y el seguimiento post-alta en la gestión de la IC.