Introducción
El traspaso o transferencia de un paciente en el cambio de turno, momento en el que la enfermera transfiere la información relevante al turno siguiente, se considera un proceso de alto riesgo. Representa un 70% de los eventos centinela notificados con el consiguiente aumento de las estancias hospitalarias, incremento del gasto y la insatisfacción de los pacientes.
La comunicación durante esta transferencia constituye un desafío en el desarrollo de la calidad de los cuidados que se puede ver afectada si la información transmitida no es la esencial y/o si la interpretación es incorrecta.
objetivos
Proporcionar a los profesionales de la unidad una herramienta estandarizada para mejorar la comunicación eficaz y garantizar la seguridad de los pacientes en el proceso de transferencia de los mismos.
Métodos
En nuestra unidad de hospitalización de cardiología de enero a octubre de 2023 se notificaron 6 incidentes adversos relacionados con la transferencia de pacientes. Cuatro se clasifican como leves, relacionados con olvidos sobre la medicación durante la transferencia de pacientes. Otros dos eventos se clasifican como graves, y se relacionan con prolongación de la estancia hospitalaria debido al incidente adverso.
Siguiendo el modelo I.D.E.A.S (Identificación, Diagnóstico, Estado, Actuaciones, Signos y Síntomas de alarma) se desarrolla un modelo que organiza la información en las transferencias, adaptándolo a nuestro entorno laboral. Esta herramienta se implementa en el relevo oral y escrito con una plantilla en la historia clínica ORION que se puede insertar de manera sencilla.
resultados
El nivel de utilización del nuevo registro normalizado alcanza el 77.7% entre nuestros profesionales durante el día y se reduce al 55.5% en los relevos nocturnos. Así mismo, desde la implantación de la herramienta, no se han detectado eventos adversos relacionados con la transferencia de información en el cambio de turno.
conclusiones
Instaurar una herramienta estandarizada para disminuir los errores y favorecer una comunicación efectiva durante la transferencia de pacientes incide positivamente sobre la seguridad del paciente.