Introducción

La fuga perivalvular aórtica es una de las complicaciones que se pueden presentar tras la sustitución de válvula aórtica quirúrgica o percutánea. Durante años, el tratamiento de elección en pacientes sintomáticos ha sido quirúrgico, pero estas cirugías pueden ser altamente complejas y se pueden asociar a una elevada mortalidad. De esta manera, la posibilidad de realizar el cierre de una fuga de manera percutánea evitando una reintervención quirúrgica parece una buena alternativa a la cirugía.^1,2

Las complicaciones más frecuentes derivadas directamente de la técnica de cierre percutáneo son principalmente: 1) ausencia de cierre completo, 2) riesgo de migración del dispositivo y 3) problemas del acceso vascular.^{3, 4,5}

La actual situación de elevada carga asistencial ha hecho necesario reorientar los modelos de cuidados en procesos percutáneos para lograr una atención sanitaria eficiente, sostenible y segura.^6,7

El objetivo del presente caso es describir un cierre percutáneo en el que se decidió realizar un alta precoz ambulatoria, centrándonos en las medidas realizadas para fomentar la educación sanitaria del paciente y familia, favoreciendo su autonomía y permitiendo un alta precoz y, a su vez, segura.

Observación clínica

A continuación, presentamos el caso de un hombre de 79 años, portador de prótesis aórtica desde 2001, que presenta disnea a pequeños esfuerzos y clase funcional (CF) III, que empeoró en los últimos 6 meses.

En ecocardiografía transesofágica se evidencia fuga perivalvular aórtica severa, en prótesis aórtica mecánica, con fracción de eyección conservada. Tras valoración por el comité de procesos valvulares y ambulatorio de nuestro centro, se decide cierre de fuga aórtica de manera percutánea, mediante acceso radial y manejo ambulatorio. La valoración por enfermería se realizó, según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, en cuatro fases distintas del proceso ambulatorio: en consulta, antes del procedimiento, el mismo día del procedimiento, al día siguiente del procedimiento y al cabo de un mes (tabla 1). Los diagnósticos se formularon según la metodología NANDA-NIC-NOC, las intervenciones se orientaron a los patrones que se detectaron alterados, y los resultados fueron evaluados mediante escala Likert.

Tabla 1

Valoración de enfermería por patrones funcionales de Marjory Gordon

PATRONES FUNCIONALES	1ª VALORACIÓN	2ª VALORACIÓN	3ª VALORACIÓN	4ª VALORACIÓN
	Consulta de enfermería	Intervención	24 h	1 mes
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD	Conoce sus enfermedades Buena adherencia al tratamiento Ingresa para cierre de fuga perivalvular Hábitos tóxicos: tabaquismo, exenolismo Alergia a la penicilina	No presenta dudas sobre el procedimiento Ha tomado el tratamiento anticoagulante según indicaciones Comprende las recomendaciones y signos de alarma	Entiende su situación de salud actual Realiza cuidados según recomendaciones	Verbaliza mejoría clínica de la fatiga y el cansancio
PATRÓN 2. NUTRICIONAL-METABÓLICO	Peso: 59 kg; talla: 159 cm; IMC: 23,33 kg/cm2 Come solo Piel frágil	Ayunas según indicaciones Ingesta líquida y progresión bien toleradas Piel y mucosas normohidratadas y normo coloreadas Zona de punción por procedimientos invasivos con buen aspecto. No signos de hematoma, ni sangrado	Control fotográfico No signos de infección. Presenta hematoma de Grado II según clasificación EASY	Resolución completa del hematoma
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN	Ritmo deposicional regular y consistencia normal Última deposición antes del ingreso Micción espontánea	Realiza micción espontánea tras procedimiento Diuresis clara	No aplica	No aplica
PATRÓN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO	Movilidad alterada: silla de ruedas Alteración cardiovascular: insuficiencia cardiaca y FA Enfisema Portador de oxígeno domiciliario	Portador de LN a 2lx’ Reposo relativo tras procedimiento	Portador de oxígeno domiciliario	Verbaliza mejoría de la disnea
PATRÓN 5. SUEÑO-DESCANSO	Buen descanso nocturno	No aplica	Mal descanso nocturno a causa del dolor	Mejor descanso nocturno desde mejoría disnea
PATRÓN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL	Sin alteraciones cognitivas Hipoacusia y limitación visual secundaria a cataratas	Consciente y orientado en tiempo y en espacio EVN 0/10	EVN 4/10	EVN 0/10
PATRÓN 7. AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO	Es consciente de sus limitaciones	No se observan signos de nerviosismo No presenta dudas ni preocupaciones relacionadas con el alta precoz	No aplica	Contento con la mejoría de la calidad de vida
PATRÓN 8. ROL-RELACIONES	Buen soporte familiar Acude solo, en ambulancia, mantenemos comunicación telefónica con su hija Jubilado	Acompañado de su hija	No aplica	No aplica
PATRÓN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN	No vida sexual activa Tiene una hija	No aplica	No aplica	No aplica
PATRÓN 10. ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS	Presenta signos de nerviosismo/irritabilidad	No se observan signos de nerviosismo Precisa midazolam durante el procedimiento	No valorable	No valorable
PATRÓN 11. VALORES-CREENCIAS	Actitud realista frente a su enfermedad	No aplica	No aplica	No aplica

Primer periodo (consulta enfermería)

Tras corroborar que el paciente cumplía todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, previamente consensuados con el equipo médico, se contacta telefónicamente con el paciente y la familia y se consensua que se hará de forma ambulatoria. Se realiza una primera visita, presencial, en la consulta de enfermería, en la que se efectúa una anamnesis, que incluye: antecedentes personales, factores de riesgo, antecedentes de alergias medicamentosas y a metales, valoración del tratamiento médico, registro de peso y talla y, valoración de la f ragilidad y autonomía para las actividades de la vida diaria. Se informa sobre el procedimiento verbalmente y mediante soporte visual y escrito (tríptico y video educativo). Se le indica cómo venir preparado el día del procedimiento y, por indicación médica, se le dan pautas de no interrumpir el tratamiento anticoagulante.

Por motivos familiares, acude a la visita, solo, en ambulancia. Se observa que el paciente, presenta una limitación de la movilidad. Esta primera valoración permite la identificación de los diagnósticos enfermeros de ansiedad, deterioro de la comunicación verbal, déficit de conocimiento y riesgo de deterioro de la resiliencia (tabla 2).

Tabla 2

Plan de curas en consulta de enfermería

NANDA [00146] Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p estrés
NOC [1211] Nivel de ansiedad Indicadores [121105] Inquietud (RI:1, RO:4, escala n) [121101] Desasosiego (RI:2, RO:4, escala n) [1402] Autocontrol de la Ansiedad Indicadores [140219] Identifica factores desencadenantes de la ansiedad (RI:2, RO:4, escala m) [140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad (RI:2, RO:4, escala m) [140202] Elimina precursores de la ansiedad (RI:2, RO:4, escala m)	NIC [5820] Disminución de la ansiedad Crear un ambiente que facilite la confianza. Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. [5270] Apoyo emocional Comentar la experiencia emocional con el paciente. Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza. [4920] Escucha activa Mostrar interés por el paciente. Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones. Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación. Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
NANDA [00211] Riesgo de deterioro de la resiliencia r/c cronicidad de la crisis existente, coexistencia de múltiples situaciones adversas, percepción de vulnerabilidad m/p estrategias de afrontamiento ineficaces
NOC [1309] Resiliencia personal Indicadores [130903] Expresa emociones (RI:2, RO:4, escala m) [130906] Muestra un estado de ánimo positivo (RI:2, RO:3, escala m) [130912] Busca apoyo emocional (RI:2, RO:3, escala m) [1201] Esperanza Indicadores [120103] Expresión de ganas de vivir (RI:3, RO:4, escala m) [120106] Expresión de optimismo (RI:1, RO:3, escala m)	NIC [5330] Control del estado de ánimo Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales inicialmente y con regularidad. Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos. [6160] Intervención en caso de crisis Evitar dar falsas esperanzas. Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva. [5460] Contacto Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional. Evaluar el efecto cuando se utiliza el contacto.
NANDA [00126] Conocimientos deficientes r/c desconocimiento de la patología y la técnica
NOC [907] Elaboración de la información Indicadores [90703] Verbaliza un mensaje coherente (RI:5, RO:5, escala a) [90704] Muestra procesos del pensamiento organizados (RI:5, RO:5, escala a) [900] Cognición Indicadores [90005] Está orientado (RI:5, RO:5, escala a) [90003] Atiende (RI:4, RO:5, escala a) [90004] Se concentra (RI:4, RO:5, escala a) [90013] Comprende el significado de situaciones (RI:4, RO:5, escala a) [90015] Comunicación adecuada según la edad (RI:5, RO:5, escala a) [1814] Conocimiento: procedimiento terapéutico Indicadores [181401] Procedimiento terapéutico (RI:2, RO:5, escala i) [181402] Propósito del procedimiento (RI:2, RO:5 escala i) [181406] Restricciones relacionadas con el procedimiento (RI:1, RO:5, escala i) [181409] Acciones apropiadas durante las complicaciones (RI:1, RO:5, escala i)	NIC [5510] Educación para la salud Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria. Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas. Formular los objetivos del programa de Educación para la salud. Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero, etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.

RI: resultado inicial; RO: resultado obtenido. Escalas Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala a: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No comprometido Escala i: 1. Ningún conocimiento; 2. Conocimiento escaso; 3. Conocimiento moderado; 4. Conocimiento sustancial; 5. Conocimiento extenso. Escala m: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado. Escala n: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno.

Segundo periodo (Intervención)

Se realiza una segunda valoración el mismo día del procedimiento. A los diagnósticos nombrados en la primera valoración, se le añaden el dolor agudo, deterioro de la integridad cutánea y sangrado (tabla 3).

Tras el procedimiento, que cursó sin complicaciones, y durante el periodo de observación en el que el paciente evolucionó favorablemente, se evaluó el manejo del dolor y el riesgo de hematoma o sangrado mediante la escala ENV (escala numérico verbal) y la escala EASY (Early Discharge After Transradial Stenting of Coronary Arteries Study), respectivamente.

Ante la ausencia de complicaciones y riesgos potenciales, se refuerza educación sanitaria y del tratamiento con el paciente y familia y se decide alta a domicilio, la información e instrucciones al alta incluyen un número al que contactar en caso de emergencia.

Tercer periodo (a las 24 h)

Se realiza valoración por vía telefónica y control fotográfico del acceso a las 24 h. Presenta un hematoma de unos 10 cm (Grado II según la escala EASY). Se indica aplicar Thrombocid® c/12 h, y se refuerza educación respecto a los cuidados del acceso.

Posteriormente, se pone en contacto su hija por manejo ineficiente del dolor, reevaluándose pauta de analgesia y acceso vascular (tabla 4).

Tabla 3

Plan de curas el día del procedimiento

NANDA [00132] Dolor agudo r/c procedimiento invasivo
NOC [2102] Nivel del dolor Indicadores [210201] Dolor referido (RI:4, RO: 5, escala n) [210206] Expresiones faciales de dolor (RI: 4, RO: 5, escala n) [210208] Inquietud (RI: 4, RO: 5, escala n)	NIC [2210] Administración de analgésicos Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c vendaje compresivo m/p hematoma, sangrado, tumefacción, erosión
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas Indicadores [110113] Integridad de la piel (RI: 5, RO: 5, escala a) [110111] Perfusión tisular (RI:4, RO: 5, escala a) [110121] Eritema (RI: 5, RO: 4, escala n) [110124] Induración (RI:5, RO: 5, escala n) [110115] Lesiones cutáneas (RI:5, RO: 5, escala n)	NIC [3590] Vigilancia de la piel Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (escala EASY). Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. [3660] Cuidados de las heridas Despegar los apósitos y el esparadrapo. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario. Reforzar el apósito, si es necesario. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c punción radial m/p sangrado activo o hematoma
NOC [0409] Coagulación sanguínea Indicadores [40901] Formación del coágulo (RI:5, RO:5, escala b) [40905] Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (INR) (RI:5, RO:5, escala b) [1902] Control del riesgo Indicadores [190207] Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas (RI:4, RO:5, escala m)	NIC [4028] Disminución de la hemorragia: heridas Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica. Cambiar o reforzar el vendaje compresivo, según corresponda. Vigilar el tamaño y características del hematoma, si lo hubiera. Instruir al paciente y/o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas que se deben tomar (p. ej., avisar al profesional de enfermería) si se produjeran más hemorragias. Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si correspondiera.

RI: resultado inicial; RO: resultado obtenido. Escalas Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala a: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No comprometido Escala b: 1. Desviación grave del rango normal; 2. Desviación sustancial del rango normal; 3. Desviación moderada del rango normal; 4. Desviación leve del rango normal; 5. Sin desviación del rango normal. Escala m: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado. Escala n: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno.

Tabla 4

Seguimiento a las 24 h y al mes

NANDA [00132] Dolor agudo r/c procedimiento invasivo
NOC [2102] Nivel del dolor Indicadores [210201] Dolor referido (RI:3, RO:5, escala n)	NIC [2390] Prescribir medicación Identificar las alergias conocidas. Identificar las medicaciones indicadas para los problemas actuales. Recetar medicamentos según la autorización para hacerlo y el protocolo. Consultar con el médico o farmacéutico, si procede.
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c vendaje compresivo m/p hematoma, sangrado, tumefacción, erosión
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas Indicadores [110113] Integridad de la piel (RI: 5, RO: 5, escala a) [110121] Eritema (RI: 4, RO: 3, escala n) [110115] Lesiones cutáneas (RI:5, RO: 5, escala n)	NIC [3590] Vigilancia de la piel Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (escala EASY). Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas. Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades. [3660] Cuidados de las heridas Despegar los apósitos y el esparadrapo. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario. Reforzar el apósito, si es necesario. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
NANDA [00206] Riesgo de sangrado r/c punción radial m/p sangrado activo o hematoma
NOC [3101] Autocontrol: tratamiento anticoagulante Indicadores [310104] Utiliza la medicación según prescripción (RI: 5, RO: 5, escala m) [310109] Controla los signos y síntomas de sangrado (RI: 4, RO: 5, escala m) [310113] Informa de síntomas de complicaciones (RI: 4, RO: 5, escala m) [1623] Conducta de cumplimiento: medicación prescrita Indicadores [162304] Toma toda la medicación a los intervalos prescritos (RI: 5, RO: 5, escala m) [162305] Toma la dosis correcta (RI: 5, RO: 5, escala m)	NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.
NANDA [00004] Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención Indicadores [110203] Secreción serosa de la herida (RI: 5, RO: 5, escala h) [110202] Supuración purulenta (RI: 5, RO: 5, escala h) [110209] Edema perilesional (RI: 5, RO: 5, escala h) [110210] Aumento de la temperatura cutánea (RI: 5, RO: 5, escala h) [110211] Olor de la herida (RI: 5, RO: 5, escala h)	NIC [3660] Cuidados de las heridas Despegar los apósitos y el esparadrapo. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

RI: resultado inicial; RO: resultado obtenido. Escalas Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala a: 1. Gravemente comprometido; 2. Sustancialmente comprometido; 3. Moderadamente comprometido; 4. Levemente comprometido; 5. No comprometido Escala h: 1. Extenso; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Escaso; 5. Ninguno Escala m: 1. Nunca demostrado; 2. Raramente demostrado; 3. A veces demostrado; 4. Frecuentemente demostrado; 5. Siempre demostrado. Escala n: 1. Grave; 2. Sustancial; 3. Moderado; 4. Leve; 5. Ninguno.

Cuarto periodo (al mes)

Se realiza un último seguimiento telefónico al mes. El paciente refiere importante mejoría de la capacidad funcional (CF II NYHA). La herida ha evolucionado correctamente y no presenta ningún resto de sangrado o signos de infección. Los diagnósticos de enfermería que se evaluaron en este periodo fueron los mismos que en la valoración de las 24 h.

Discusión

Cuando la fuga para valvular aórtica es muy importante, se requiere un cambio de válvula. Pero, algunos pacientes, como los que ya han sido sometidos previamente a intervenciones cardiacas, o aquellos que presentan un elevado riesgo quirúrgico, pueden beneficiarse del cierre percutáneo. La decisión definitiva, se fundamenta en un estudio exhaustivo mediante pruebas de imagen cardiaca y, considerando el estado de riesgo del paciente, la morfología de la fuga y la experiencia del centro, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica (Clase IIa).⁸

El intervencionismo coronario, ya consta de unidades ambulatorias específicas, que han demostrado ser coste-efectivas⁹, avaladas por un gran número de estudios observacionales y algunos ensayos clínicos que han demostrado la seguridad y la factibilidad de esta estrategia^10,11. Esto es debido en gran parte al uso del acceso radial, el cual presenta un menor riesgo de complicaciones vasculares comparado con el acceso femoral arterial, pero su uso en intervencionismo estructural está muy limitado debido a los dispositivos liberadores y de implantación disponibles en la actualidad.

Afortunadamente, en los últimos años, el perfeccionamiento de la técnica de punción, mediante técnicas de imagen, el uso de introductores de menor calibre, el uso de dispositivos de cierre percutáneo y el estudio de accesos alternativos al femoral, como el transbraquial, basílica o radial¹², han reducido notablemente la incidencia de complicaciones vasculares periféricas, promoviendo, el desarrollo de programas ambulatorios en intervencionismo estructural, disminuyendo el número de complicaciones vasculares.^13,14

Para las correctas selección y educación del paciente, es fundamental contar con un equipo multidisciplinar que incluya a una enfermera de práctica avanzada experta en procedimientos de cardiología intervencionista ambulatorios. En el caso expuesto, la importancia de una valoración integral del paciente candidato a leak aórtico ambulatorio por parte de la EPA y la aplicación estricta de unos criterios de inclusión y exclusión permitieron una correcta selección del paciente candidato a alta ambulatoria, se ha evidenciado que en estancias más largas afecta de manera negativa en los resultados de salud de los pacientes.

En el caso que exponemos, el acceso radial y el seguimiento posterior inmediato en hospital de día, así como los controles previos al alta, conjuntamente con la elaboración de circuitos de urgencia y los controles posprocedimiento, aseguraron el retorno al domicilio y fueron fundamentales para la seguridad del paciente.

La valoración enfermera realizada por la enfermera de práctica avanzada, aportó una visión holística e individualizada del proceso, fundamental para poder identificar y dar respuesta a los factores estresores, fomentando así la capacidad de afrontamiento del paciente.

Además, una buena educación sanitaria, fue crucial para empoderar al paciente y familia, favoreciendo la autonomía y el auto cuidado, potenciando un correcto manejo y adherencia al tratamiento y evitando reingresos hospitalarios, disminuyendo la tasa de complicaciones, mediante la detección temprana de estas.¹⁵

Para concluir, la figura de la EPA de procesos intervencionistas y quirúrgicos cardiovasculares ambulatorios, aporta múltiples beneficios a la práctica diaria, teniendo un papel decisivo en la optimización de los procesos y la prestación de servicios clínicos especializados, con un gran impacto en la sostenibilidad de los recursos hospitalarios y, sobre todo en la seguridad y satisfacción del paciente y familia.

Conflicto de interés: ninguno.
Premios: mejor caso clínico del 43.º Congreso AEEC 2022.