Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico heterogéneo caracterizado por una morbilidad y mortalidad considerables. Si bien la incidencia de la IC se ha estabilizado o disminuido en los países de altos ingresos durante la última década, su prevalencia continúa aumentando, impulsada por el envejecimiento de la población, el aumento de los factores de riesgo, la eficacia de las nuevas terapias y la mejora de la supervivencia1,2. Su tratamiento se ha visto revolucionado con el uso de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), que son bombas electromecánicas que asisten a la circulación cardíaca y reemplazan parcial o totalmente la función del corazón. Un DAVI consta de una bomba intrapericárdica, un controlador extracorpóreo con baterías y un cable percutáneo conocido como driveline (DL), que conecta ambos componentes1,3-5. La externalización del DL en la piel se realiza mediante la tunelización y tiene su orificio de salida a nivel abdominal6.
Estos dispositivos se utilizan como puente a la recuperación, puente al trasplante cardíaco, o como terapia de destino en aquellos pacientes que no son candidatos al mismo, aumentando considerablemente la supervivencia, la capacidad funcional y la calidad de vida4,7,8. Sus complicaciones más comunes y graves son la trombosis de bomba, la hemorragia, los accidentes cerebrovasculares y las infecciones4,7,9-11. Dentro de estas, las infecciones del DL representan una de las complicaciones más frecuentes. Aunque la mayoría son locales, también pueden extenderse al bolsillo de la bomba, el corazón, la pared torácica y el torrente sanguíneo8,11-13.
Esta infección tiene un gran impacto en la morbilidad, la tasa de hospitalización y la calidad de vida7,10 afectando negativamente el éxito a largo plazo14,15. El registro de la sociedad internacional de trasplante de corazón y pulmón para asistencia circulatoria mecánica, informó de tasa de infección del DL de hasta el 29% a los 3 meses de la implantación4.
Las causas de la infección pueden clasificarse en dos grandes grupos, aquellas relacionadas con la situación clínica del paciente (estado físico previo a la cirugía, presencia de comorbilidades, estado nutricional, diabetes, colonización cutánea....) y las derivadas del propio dispositivo ya que, a pesar del avance de su diseño, la conexión transcutánea del driveline continúa siendo una vía de entrada para microorganismos, favoreciendo la formación de biofilms y la aparición de infecciones11,13,16,17.
El cuidado del orificio de salida del DL es fundamental para la prevención y el tratamiento de la infección y a pesar de su importancia, existe gran variabilidad en su manejo6,10,14. Las enfermeras desempeñan un papel clave en la prevención de la infección y requieren de la implementación de protocolos que impulsen las mejores prácticas9.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la implementación de un protocolo en la prevención de la infección del DL.
Metodología
Estudio descriptivo, retrospectivo, en pacientes que recibieron un DAVI en un hospital universitario de nivel terciario.
Sujetos:
Se incluyeron a los pacientes cuyo implante se realizó entre septiembre de 2011 y marzo de 2025 y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: tener más de 18 años y comprender el español.
La selección de la muestra fue de conveniencia.
Instrumentos para la recogida de datos:
Para la recogida de datos el equipo investigador elaboró un documento que incluía:
- datos sociodemográficos: edad, género y estado civil.
- datos clínicos: índice masa corporal (IMC), diabetes, dislipemia, hipertensión, fumador, tipo de DAVI, velour enterrado y tiempo de hospitalización.
- datos de infección: presencia de la infección y tiempo de aparición.
Todos los datos se extrajeron del historial médico de cada paciente.
Procedimiento de cura:
Método de cura utilizada previa a la implementación del protocolo
El procedimiento de cura previo a la implementación del protocolo se realizó con técnica estéril diaria, gluconato de clorhexidina al 2%, uso de gasas que protegían el DL y un apósito adhesivo oclusivo. La inmovilización del cable se realizó con diferentes sistemas pudiendo ser faja abdominal, esparadrapo o un dispositivo comercial. Al no disponer de una enfermera de referencia ni de un protocolo establecido, el entrenamiento del paciente y cuidador principal no se realizó ni precozmente, ni de manera estructurada. Además, tampoco se mantuvo contacto con los centros de atención primaria.
Nuevas medidas de mejora incluidas en el protocolo
Las principales medidas de mejora se distribuyeron en cuatro categorías5,9:
- Formación del personal de enfermería con capacitación en técnica y materiales para la cura5 en todas las unidades donde ingresaron los pacientes (planta de hospitalización, unidad de cuidados intensivos).
- Estandarización de la educación al paciente y cuidador principal de forma precoz comenzándose en la unidad de cuidados intensivos, una vez que el paciente se encontraba estable, consciente y colaborador y en presencia del cuidador principal. Esta educación incluyó inicialmente la demostración del procedimiento con técnica estéril y posteriormente la puesta en práctica por parte del cuidador. Además, se instruyó en la detección de signos de infección5. Se utilizó material audiovisual y escrito5,18 y se realizó una prueba de evaluación de la competencia adquirida antes del alta hospitalaria5.
- Seguimiento periódico por parte de la enfermera coordinadora de DAVI. Se realizaron al menos dos visitas semanales durante la hospitalización. En cada visita, la enfermera coordinadora de DAVI colaboró con la enfermera de hospitalización en el procedimiento, asegurando su cumplimiento y apoyando la toma de decisiones. Se valoró el estado del orificio del DL según la clasificación DESTINE5. Una vez dada el alta, la enfermera coordinadora continuó el seguimiento en la consulta de cirugía cardíaca. Inicialmente se estableció una frecuencia de visita semanal disminuyendo la periodicidad hasta hacerse semestral a partir del primer año. Entre las consultas presenciales se mantuvo contacto telefónico una vez por semana, reduciéndose a una vez al mes después del primer año. Se mantuvo comunicación con los centros de atención primaria de manera individualizada con el fin de tratar precozmente posibles complicaciones5.
- Optimización de procedimiento de cura: Se mantuvo la técnica estéril con clorhexidina al 2%3-5,10,18-19. Se incorporó el uso de apósitos de plata bacteriostáticos junto con un apósito hidropolimérico, en el periodo de cicatrización y ante signos de infección, que tras su resolución fueron sustituidos por gasas. Además, se incluyeron apósitos oclusivos adhesivos estandarizados. Se modificó la frecuencia de cura (diaria/48-72h/semanal) según evolución y se utilizó sistemáticamente un dispositivo adhesivo de anclaje para inmovilizar el cable, estableciendo un cambio semanal del mismo9,20.
Cabe destacar que se permitió duchar a los pacientes después de la fase inicial de cicatrización de la herida y una vez eliminada la fijación quirúrgica temporal, siguiendo las recomendaciones del fabricante3 y realizando posteriormente el cambio de apósito estandarizado de manera inmediata5.
Recogida de datos:
La recogida de datos se divide en dos periodos: el grupo A (2011-2017), previo a la implementación del protocolo; y el grupo B (2018-2025), tras su incorporación. Se consideró infección del orificio de salida del DL como “cultivo positivo del orificio de salida de la línea conductora o del bolsillo de la bomba, la necesidad de terapia con antibióticos y la presentación clínica de dolor, fiebre, secreción o leucocitosis”.9
Análisis de datos
Se realizó un análisis estadístico descriptivo. Los resultados se expresaron como media e intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para las variables continuas, y como número absoluto, porcentaje e IC 95% para las variables categóricas. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa IBM SPSS Statistics, versión 20 (SPSS Inc., 2003).
Consideraciones éticas
La investigación se ajustó a los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación del centro.
Resultados
Del total de los 17 pacientes incluidos en el estudio, 8 pacientes pertenecían al Grupo A (preimplementación) y 9 al Grupo B (postimplementación). En relación con el tipo de DAVI, en el grupo A, 1 paciente recibió un Heartmate II (Thoratec) y 7 pacientes un Heartware (Medtronic), mientras que en el grupo B, 4 pacientes recibieron un Heartware (Medtronic) y 5 pacientes un Heartmate 3(Abbott). En ambos grupos predominaron los pacientes casados o que vivían en pareja (87,5% grupo A; 88,9% grupo B) siendo todos ellos hombres en el grupo A, frente a 2 mujeres (22%) en el grupo B. Cabe destacar que el tiempo de hospitalización fue menor en el grupo A con una media de 51.8 días, en comparación con el grupo B que fue de 73,8 días. Los 3 pacientes que presentaron infección tuvieron un tiempo medio de aparición de 49 días y el único paciente que presentó una segunda infección fue a los 1589 días. Además, a este último paciente no se le enterró el velour del DL y fue el único con un implante tipo Heartmate II. Los datos sociodemográficos y clínicos se muestran en la tabla 1.
Tabla 1
Características demográficas y clínicas de los pacientes por grupo.
| VARIABLE | CATEGORÍA | GRUPO 1(N=8) | GRUPO 2(N=9) |
|---|---|---|---|
| Edad de Implante (años) | Media, [IC 95%] | 65,3 [61,8–68,8] | 64,8 [58,2–71,4] |
| Sexo | Hombre, n(%), [IC] | 8 (100,0) [67,56-100] | 7 (77,8) [45,26-93,68] |
| Mujer, n (%), [IC] | 0 (0,0) [0-32,4] | 2 (22,2) [6,32-54,74] | |
| Estado civil | Casado, n(%), [IC] | 7 (87,5) [52,91-97,76] | 8 (88,9) [56,5-98,01] |
| Soltero, n(%), [IC] | 1 (12,5) [2,24-47,09] | 1 (11,1) [1,98-43,5] | |
| IMC | Normal, n(%), [IC] | 4 (50,0) [21,52–78,48] | 4 (44,4) [18,88-73,33] |
| Sobrepeso, n(%), [IC] | 2 (25,0) [7,14-59,07] | 4 (44,4) [18,88-73,33] | |
| Obesidad moderada, n(%), [IC] | 2 (25,0) [7,14-59,07] | 1 (11,1) [1,98-43,5] | |
| Diabetes | Ninguna, n (%), [IC] | 1 (12,5) [8,24-47,09] | 2 (22,2) [6,32-54,74] |
| Tipo 1, n (%), [IC] | 0 (0,0) [0-32,4] | 1 (11,1) [1,98-43,5] | |
| Tipo 2, n (%), [IC] | 7 (87,5) [52,91-97,76] | 6 (66,7) [35,42-87,94] | |
| Dislipemia | n (%), [IC] | 8 (100,0) [67,56-100] | 6 (66,7) [35,42-87,94] |
| Hipertensión | n (%), [IC] | 8 (100,0) [67,56-100] | 4 (44,4) [18,88-73,33] |
| Fumador | Exfumador, n (%), [IC] | 7 (87,5) [52,91-97,76] | 7 (77,8) [45,26-93,68] |
| Tipo de DAVI | Heartmate 2, n (%), [IC] | 1 (12,5) [8,24-47,09] | 0 |
| Heartware, n (%), [IC] | 7 (87,5) [52,91-97,76] | 4 (44,4) [18,88-73,33] | |
| Heartmate 3, n (%), [IC] | 0 (0,0) [0-32,4] | 5 (55,6) [26,67-81,12] | |
| Velour enterrado | n (%), [IC] | 7 (87,5) [52,91-97,76] | 9 (100%) |
| Tiempo de hospitalización (días) | Media [IC 95%] | 51,8 [25,33-78,26] | 73,8 [42,76-104,83] |
| Primera Infección | n (%), [IC] | 3 (37,5) [13,69-69,42] | 0 |
| Tiempo implante–infección 1 (días) | Media [IC 95%] | 49,3 [16,8-81,79] | 0 |
| Segunda infección | n (%), [IC] | 1 (12,5) [22,4-47,09] | 0 |
| Tiempo implante–infección 2 (días) | Media (IC 95%) | 1589 | 0 |
Comparación de las tasas de Infección
En el Grupo A, 3 pacientes desarrollaron una infección bacteriana del DL (37%) y además uno de ellos (12,5 %) desarrolló una infección fúngica pasados los cuatro años del implante. Los 3 pacientes presentaron exclusivamente signos locales de infección, sin afectar a la tunelización del DL y fueron tratados con antibiótico tópico y oral. Los pacientes no requirieron ingreso hospitalario para su tratamiento ni fallecieron a consecuencia del diagnóstico de la infección. Ningún paciente del Grupo B desarrolló infección.
Discusión
La infección del DL es una de las complicaciones más graves del uso prolongado de los DAVIs. La literatura revisada recoge tasas de infección de entre 13%-45%, porcentaje similar a nuestro estudio en la fase preimplementación7,11,14
La prevención de la infección del DL constituye un proceso interdisciplinar. Dentro de este equipo, las enfermeras tienen un rol fundamental, ya que no sólo son responsables de la realización de la cura, sino que además llevan a cabo la educación del paciente y su cuidador, lo que resulta clave para reducir las tasas de infección9. Por ello, la formación continua de enfermería es un pilar fundamental, ya que garantiza una práctica segura y estandarizada en los cuidados tal y como se ha visto en nuestro estudio5,19. Así mismo, realizar una educación temprana al paciente/cuidador durante la hospitalización y sostenida en el tiempo, contribuyó a la mejora de los resultados de nuestros pacientes, aspecto que coincide con la literatura revisada4,5,9.
Cobra por tanto especial importancia, la enfermera coordinadora de DAVI, responsable del desarrollo e implementación del protocolo4,5,9.
En relación con la educación de los pacientes y el uso de recursos, nuestro estudio pone de manifiesto que el hecho de implementar programas de formación sistemática reduce las tasas de infección, resultado concordante con la literatura revisada5. En este sentido, la utilización de materiales audiovisuales, folletos informativos, demostraciones prácticas y sesiones periódicas de reeducación, son estrategias fundamentales para garantizar la adquisición, refuerzo y sostenibilidad del aprendizaje a lo largo del proceso de cuidado5,24,25.
En esta línea, la evidencia resalta la importancia de la adherencia a los protocolos, puesto que la mayoría de las infecciones persistentes se vinculan con un incumplimiento de los mismos5,26,27.
Existen factores psicosociales y conductuales que se relacionan con un mayor riesgo de infección. Hernández et al13 recogen que, factores como la depresión y la higiene personal, se relacionan con un mayor riesgo de infección. Todo ello enfatiza la necesidad de que tanto pacientes como cuidadores asuman un papel activo en el cuidado13.
Teniendo en cuenta los materiales utilizados para la cura, los estudios reportan el uso de diferentes antisépticos, siendo el gluconato de clorhexidina el producto más extendido al igual que en nuestro protocolo5,10,19,21,22. El uso de clorhexidina se muestra eficaz para la prevención de infecciones por su actividad de amplio espectro contra bacterias gramnegativas y grampositivas, y hongos, con poca evidencia de acumulación sistémica y reacciones adversas en la piel4,9,11.
En relación con el manejo de apósitos, aquellos impregnados con plata bacteriostática, se asocian con una reducción significativa en las tasas de infección, tal y como se ha visto en nuestros resultados5,18,28. Por el contrario, autores como Zainah et al29. no hallaron diferencias relevantes. Koken et al10, recomendaron el uso de un apósito de espuma de plata durante las primeras semanas hasta lograr una buena cicatrización del orificio de salida de la línea de conducción, con cierre total de la piel, lo cual coincide con nuestro protocolo.
Balestra et al22, en su estudio sobre el uso de diferentes apósitos en pacientes con Heartmate, obtienen que la combinación del uso de clorhexidina, apósito de plata y dispositivo de anclaje reduce el riesgo de infección.
En cuanto a la frecuencia de cambio de apósito, los estudios muestran gran variabilidad sin encontrarse una relación directa con la aparición de infección3-5. Krzelj et al23 describen que una frecuencia excesiva de cambios del apósito puede generar trauma en el orificio de salida, lo que facilita la colonización bacteriana y el desarrollo de biofilm. En la misma línea, la investigación de Cogwer et al14 recoge que la incidencia de infección del DL a partir de los 90 días fue significativamente mayor en pacientes que realizaron cambios frecuentes de apósitos en el postoperatorio inmediato. Además, recomienda evitar el cambio de apósito rutinario cuando la herida está seca y libre de infección14, tal y como se realizó en nuestro protocolo. La evidencia indica que el cambio debe realizarse según la evaluación del profesional, considerando la localización, el tipo y la cantidad de exudado, el tiempo necesario para la reevaluación y el coste del apósito4,10.
La fijación adecuada del DL constituye una medida fundamental para reducir microtraumas que favorecer la colonización bacteriana y la formación de biofilms. Además, brindan mayor comodidad al paciente, debiéndose considerar parte esencial de los protocolos de cuidado4,5,10,11,18,20,22. La elección del dispositivo de anclaje resulta fundamental, ya que influye directamente en la inmovilización del DL. driveline. Schachl et al20 en su estudio sobre distintos apósitos, identifica diferencias estadísticamente significativas entre ellos en cuanto a la prevención de traumatismos en el orificio de salida.
Existen varias limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, la investigación fue realizada en un único centro y con una muestra de conveniencia pequeña, no pudiendo así extrapolar los datos. Además, no se ha correlacionado las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes (índice de masa corporal, técnicas quirúrgicas o factores de riesgo cardiovascular) con el desarrollo de la infección del DL, aspecto destacado en la literatura como influyente.
Conclusiones
La implementación de un protocolo estandarizado para el cuidado del DL redujo significativamente la incidencia de infecciones en pacientes con DAVI consiguiendo una ausencia de casos tras su incorporación. Estos resultados refuerzan la importancia de la adherencia a protocolos que incluyan la formación de profesionales y pacientes, el seguimiento continuado por la enfermera coordinadora de DAVI y la optimización de procedimiento de cura en base a las últimas recomendaciones.
No existen conflictos de interés.