Introducción
La nueva guía de práctica clínica1 (Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)), recientemente publicada, sobre el manejo del paciente con enfermedad valvular cardíaca pretende actualizar la fase diagnóstica y terapéutica de dichos pacientes a través de la evidencia científica y las recomendaciones de los profesionales.
Por ello, se han formulado nuevas recomendaciones y revisado las previamente publicadas en las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) de 20212.
En este documento se pretende resumir las nuevas recomendaciones con implicación directa en la práctica clínica diaria de las enfermeras de patología cardiovascular. Por ello se dividirá este documento en tres apartados: Cuidados de paciente, Recomendaciones clínicas de interés e Implicaciones de enfermería.
Cuidados del paciente
En las guías se expone que una red regional integrada de válvulas cardíacas, que incorpora en la fase diagnóstica y de vigilancia continua a la clínica ambulatoria y que posee centros especializados (imagen avanzada y con intervencionismo quirúrgico/transcatéter) permite una atención optima al paciente mediante una evaluación pormenorizada, un diagnóstico preciso y una mejor toma de decisiones. Además, garantizan la aplicación de las directrices clínicas, un uso eficiente de recursos y una atención al paciente de alta calidad. Los objetivos son una correcta evaluación clínica y ecocardiográfica, una monitorización de tiempo adecuados, una correcta educación del paciente, la formación de médicos y enfermeras especialistas, un acceso rápido y eficiente a la atención especializada y la participación en ensayos clínicos.
En estas guías se recomienda de nuevo la participación de grupos multidisciplinares para la toma de decisiones. Se considera miembros principales el cardiólogo tratante, especialistas en imagen cardiovascular avanzada, cirujanos cardíacos y cardiólogos intervencionistas con experiencia. También se considera el personal de enfermería especializado clave en este proceso. Aun así, se considera que la preferencia del paciente desempeña un papel fundamental en la toma de decisiones, aunque debería prevalecer la recomendación del equipo multidisciplinar a partir de consideraciones médicas objetivas (Figura 1).
Figura 1. Ejemplo de Heart Team3.
En el caso de la estenosis aortica (implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) vs substitución válvula aortica quirúrgica (SAVR)), se considera clave para la toma decisiones aspectos clave como la edad, el riesgo del procedimiento y la idoneidad anatómica, e incorporando la esperanza de vida estimada y consideraciones sobre el tratamiento a lo largo de la vida.
Aun así, como se ha comentado anteriormente, la opinión del paciente debe ser clave. Por ello, se considera primordial la educación y la información del paciente en todo el proceso y también, un seguimiento presencial en cada paso. Adicionalmente, se considera clave ofrecer opciones de contacto a pacientes y familiares para la resolución de dudas sobre la enfermedad y los tipos de tratamiento4. Es importante ofrecer datos sobre el beneficio sintomático y pronostico y sus ventajas y desventajas de forma abierta y basadas en la evidencia (mortalidad, riesgo de reintervención, complicaciones o necesidad de rehabilitación cardíaca o psicológica). Finalmente, con toda la información ofrecida el equipo médico y el paciente y su familia deberían tomar una decisión conjunta.
Recomendaciones clínicas de interés
En estas guías, se ha considerado la importancia de las modalidades de imagen avanzadas como la ecocardiografía tridimensional, la tomografía computarizada cardíaca y la resonancia magnética cardíaca y se consideran importantes para el cribado y la evaluación de los pacientes con valvulopatías cardíacas. Aun así, se considera la ecocardiografía la prueba clave para el diagnóstico de la estenosis aortica severa.
Para el tratamiento de esta patología, se han demostrado los beneficios de la intervención, independientemente de los síntomas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la reserva de flujo. En el caso de la implantación de válvula aortica transcatéter, se ha reducido el límite de edad a 70 años (Clase I, Nivel A) y en el caso de la válvula bicúspide con alto riesgo quirúrgico puede estar indicada también (Clase IIB, Nivel B). También destaca nuevos estudios aleatorizados que confirman la seguridad y la eficacia a medio plazo de la TAVI en pacientes de bajo riesgo5.
En el caso de la insuficiencia aortica se han perfeccionado las recomendaciones para la intervención quirúrgica, incorporando sintomatología, función ventricular izquierdas, tamaño de la válvula y riesgo operatorio. Para pacientes sintomáticos candidatos precisan intervención (Clase I, Nivel B) y en el caso de los asintomáticos con ciertos criterios electrocardiográficos (Clase 1, Nivel C). En cambio, en pacientes no candidatos a cirugía se recomienda implante transcatéter aórtico (Clase IIb, Nivel B).
En el tratamiento de la insuficiencia mitral primaria se han perfeccionado los criterios de intervención a pacientes asintomáticos y se ha demostrado el valor de la cirugía mínimamente invasiva (Clase IIb, Nivel B). También se confirma la importancia de la reparación transcatéter mitral borde a borde (M-TEER) en pacientes de alto riesgo. En la insuficiencia mitral secundaria, diversos estudios6-7 recomiendan TEER tras asociarse a una mejor calidad de vida y reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. En paciente asintomáticos con ciertos criterios ecocardiográficos también se recomienda M-TEER (Clase I, Nivel A).
El tratamiento de la enfermedad de la válvula tricúspide, a partir de nuevos estudios aleatorizados8-9, respaldan la reparación concomitante durante la cirugía valvular del lado izquierdo y también confirman que las opciones transcatéter que reducen la insuficiencia tricúspide, consiguiendo la remodelación inversa del ventrículo derecho y, en definitiva, una mejora de la calidad de vida vs tratamiento médico.
Implicaciones en enfermería
A continuación, se intentará resumir los diferentes puntos de interés en la práctica diaria de la enfermera de cuidados cardiovasculares.
Como se ha comentado anteriormente, se considera clave, la existencia de Heart-TEAM multidisciplinares, para el éxito del proceso de diagnosis de la patología, toma de decisión terapéutica y su posterior seguimiento. Actualmente aún no se considera la enfermera especialista como miembros obligatorios de estos equipos según las guías. Aun así, si se considera la enfermera como otros especialistas que pueden complementar dichos equipos. De hecho, aparece como uno de los requerimientos para un centro de patología valvular cardíaca10.
En estas guías de práctica clínica no se evalúa ni se cita la figura de la TAVI Nurse o un Structural Coordinator, aun así, subyace en el texto que el apoyo administrativo normalmente proporcionado por enfermeras especializadas con experiencia en el cuidado del paciente con patología valvular es clave para las reuniones del Heart-Team.
Además, se considera en estas guías que el personal de enfermería especializado desempeña un papel esencial para mejorar la información y la educación del paciente, así como coordinar las diversas etapas del diagnóstico y tratamiento en centros de gran volumen de casos. De hecho, cuando se habla de educación, en las guías se cita que en el caso del tratamiento antitrombótico en pacientes con válvula mecánica se demuestra que una correcta educación del paciente11 mejora significativamente la calidad y la adherencia a la anticoagulación (Clase I, Nivel A).
En los centros de gran volumen de casos se establecen ciertos objetivos anteriormente, pero destacan, la educación del paciente y la formación de médicos y enfermeras especialistas10.
En la guía, también se profundiza sobre las pacientes embarazadas con patología valvular, de hecho, se recomienda un equipo multidisciplinar especializado en gestación y en cardiología. Destaca la importancia de las comadronas y otras enfermeras especializadas para lograr interacción directa y de alta calidad con los pacientes. La toma de decisiones compartida es especialmente importante a la hora de abordar el riesgo cardiovascular del embarazo y la relación beneficio- riesgo de las opciones terapéuticas y los modos de parto.
También se ha profundizado en esta guía, en la valoración integral previa a la toma de decisiones. En muchos centros esta valoración es realizada por enfermeras especialistas en las consultas prequirúrgicas. Se ha demostrado que la fragilidad y el estado nutricional son variables importantes para valorar los resultados de las intervenciones valvulares12-13. De hecho, en un reciente documento de consenso sobre evaluación de fragilidad14, se recomienda el uso de herramientas validadas y adecuadas para este tipo de pacientes, des del Índice de Fragilidad de Fried hasta herramientas más complejas como el Hospital Frailty Risk Score, que se ha demostrado valido para pacientes con TAVI y M-TEER15.
También en esta guía se recomienda el uso de PROM para evaluar la evolución de calidad de vida y bienestar. Se han propuesto y validado diferentes escalas como el Quality of Recovery 15-item PROM o el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)16-17.
Discusión/Conclusión
Las guías de práctica clínica para pacientes con patología valvular enfatizan en la importancia de hacer partícipe al paciente y la familia en todo el proceso y también en la toma de decisiones.
También se aboga por los equipos multidisciplinares para garantizar la seguridad del paciente en todo el proceso y ofrecer la mejor opción terapéutica para cada paciente. La enfermera especialista crece cada vez más en protagonismo en estos equipos, tanto por su capacidad de gestión como su competencia clave en educación al paciente y la familia y su acompañamiento en todo momento.
Como se ha comentado anteriormente, la figura TAVI Nurse o Structural Coordinador no se citan en las guías, pero cuando se citan las actuaciones de las enfermeras en el proceso de estos pacientes, se describe las competencias que tiene estas figuras18. Además, esta descrito que, en el caso de la estenosis aórtica, una TAVI Nurse ayuda a reforzar la educación, la información y la comunicación con el paciente, facilita una evaluación integral y contribuye en mejorar la experiencia del paciente, disminuyendo incluso la tasa de reingreso posterior19-21.
