DISEÑO Y VALIDACIÓN DE UN CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA ATENCIÓN INICIAL AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO POR PARTE DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA MEDIANTE LA SIMULACIÓN CLÍNICA AVANZADA

Introducción

La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte individual en varones y la segunda en mujeres en nuestro país desde hace más de 30 años, y el síndrome coronario agudo (SCA), la manifestación más frecuente y grave de la EC, una de las principales causas de mortalidad y morbilidad^1,.

El SCA representa una enfermedad prevalente y una de las principales emergencias sanitarias en nuestro medio. El 66% de los fallecimientos por SCA ocurren en la primera hora desde el inicio de los síntomas y éstos suelen manifestarse extrahospitalariamente². Por tanto, el tiempo y las intervenciones realizadas a lo largo de esos sesenta minutos, juegan un papel determinante en el resultado de la atención al SCA principalmente en cuanto a la supervivencia y las secuelas posteriores²^,³.

A pesar de estos datos, no existen cuestionarios validados que evalúen la actuación de los profesionales de enfermería a la hora de enfrentarse a un SCA.

Cuestionarios en salud

Los cuestionarios en salud son herramientas científicas, válidas y fiables, que se emplean para la recogida de información y cuyos fines son: cuantificar y universalizar la información y estandarizar el procedimiento de la entrevista, para así conseguir comparabilidad entre la información⁴^,⁵. Para su utilización en ciencias de la salud y poder generalizar su aplicación, es necesaria la validación del cuestionario, es decir, se requieren una serie de criterios (Figura 1) de calidad del cuestionario, tales como: validez, fiabilidad, objetividad, viabilidad y sensibilidad al cambio⁶.

Figura 1. Criterios de validación de un cuestionario. Elaboración propia⁷^-¹¹

Validez

La validez de un instrumento hace referencia a la capacidad de medir aquello para lo que ha sido diseñado7. Para establecer que se cuenta con un nivel adecuado de validez de una prueba o cuestionario, se busca tener evidencia de tres aspectos: la validez de contenido, la validez de criterio y la validez de constructo⁷^,⁸.

Validez de contenido: def ine si el cuestionario elaborado y, por tanto, los ítems elegidos, son adecuados para medir lo que se pretende evaluar. Se consigue a través de un grupo de expertos que evalúan la adecuación de los elementos de un cuestionario a lo que se quiere medir⁶.
Validez de criterio: se consigue al comparar los resultados del cuestionario evaluado con los de otra prueba que mide lo mismo y que ya ha demostrado tener una buena validez. Siempre que se disponga de un método de referencia (Gold Standard) con garantías, se debe evaluar la validez de criterio del nuevo cuestionario comparando ambas pruebas. Si los resultados son similares, significa que evalúan lo mismo⁴^-⁹.
Validez de constructo: es la capacidad de un instrumento para medir de manera adecuada un concepto teórico. Garantiza que las mediciones que resulten de las respuestas del cuestionario puedan ser consideradas y utilizadas como medición del fenómeno estudiado. Representa el grado en que una medición se relaciona con otras de manera consistente con las hipótesis teóricas que definen el fenómeno o teoría que se quiere medir, y es una de las alternativas más frecuentes en caso de ausencia de un criterio de referencia o criterio externo⁴^,⁷

Fiabilidad

Es el grado con el que un instrumento mide con precisión y su estabilidad en el tiempo, en otras palabras, es la capacidad de realizar una medición sin errores⁴^,⁷. La fiabilidad se mide mediante la valoración de la consistencia interna y de la estabilidad temporal⁴^-⁶.

Consistencia interna: expresa el grado de correlación entre los ítems que conforman el cuestionario, es decir, mide la homogeneidad del peso de los ítems respecto al valor total del instrumento, lo que indica el grado de acuerdo entre los mismos y, por tanto, lo que determinará que éstos se puedan acumular y dar una puntuación global⁶^,⁷. Para su medición el estadístico más empleado es el alfa de Cronbach, cuyos valores oscilan entre 0 y 1, considerando 0,7 el valor mínimo para una buena consistencia interna⁶^,⁷. Por debajo de este valor la consistencia interna es baja y se considera que el cuestionario es poco fiable o preciso para medir lo que se pretende evaluar.
Estabilidad temporal: es la concordancia entre los resultados del cuestionario al ser evaluada la misma muestra en dos situaciones o momentos diferentes, es decir, la capacidad de proporcionar el mismo valor en dos tiempos distintos. Se denomina fiabilidad test-retest y se mide con una prueba estadística de correlación entre ambas medidas⁵^,⁶.

Factores que afectan a la validez y fiabilidad de un cuestionario

Existen varios factores que pueden afectar a la fiabilidad y validez del cuestionario:

Error aleatorio: variaciones explicadas por el azar que afectan negativamente a la fiabilidad de la prueba. Estas no pueden ser eliminadas, pero si minimizadas, por ejemplo, aumentando el tamaño de la muestra⁷^,¹⁰
Sesgo de medición: tendencia sistemática a subestimar o sobrestimar la variable de interés. Está originado por una deficiencia en el diseño o la ejecución del estudio y afecta de forma negativa a la validez del cuestionario⁷^,¹¹.
Construcción del cuestionario: es importante no caer en la improvisación a la hora de la elaboración de cuestionarios, así como, no utilizar formularios validados en el extranjero y que no hayan sido traducidos y adaptados al idioma local o que no se encuentren contextualizados en el ámbito de aplicación de la investigación en cuestión. El cuestionario debe ser sencillo y con instrucciones claras⁶^,⁷.
Aplicación del cuestionario: la encuesta debe ser adecuada a los sujetos a estudio, así como las condiciones de aplicación han de ser las oportunas (propiciar un espacio tranquilo, por ejemplo). Existe aquí el sesgo de aceptabilidad social o por complacencia social, donde los participantes dirigen sus respuestas hacia aquello que es socialmente aceptable y omiten respuestas no deseables socialmente⁷.

Justificación

Dado que el primer contacto del paciente que padece un SCA con el medio sanitario suele ser un medio extrahospitalario, es decir, un centro de atención primaria o una unidad asistencial de soporte vital avanzado (USVA)², es necesario valorar la capacidad de actuación y los conocimientos en la atención al SCA por parte de la enfermería, siendo el entrenamiento sistemático de estos profesionales, un elemento clave para mejorar la supervivencia y disminuir las secuelas de estos pacientes.

Para evaluar y encontrar puntos de mejora en este entrenamiento, es capital la existencia de cuestionarios validados para la atención inicial ante un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). En este contexto, la simulación clínica avanzada (SCAV) en combinación con el posterior debriefing han demostrado mejorar la seguridad del paciente y disminuir la comisión de errores mediante el entrenamiento, reduciendo los efectos adversos en la futura atención real, mejorando la actuación y el rendimiento clínico de los futuros profesionales¹²^,¹³. De ahí que sea necesaria la existencia de un cuestionario validado para la atención inicial a un SCACEST, empleando la actuación en escenarios clínicos simulados y con la SCAV como herramienta evaluadora.

Objetivo

Validar un cuestionario para evaluar la atención inicial al SCACEST mediante SCAV por parte de alumnos del Grado de Enfermería.

Material y método

Elaboración del cuestionario

Esta investigación parte de un estudio cuasiexperimental postest de un solo grupo, sobre el manejo de un escenario clínico simulado (ECS) de un SCACEST por alumnos de tercero de Grado en Enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela (USC)14. Se emplea como instrumento de evaluación una rúbrica con 20 ítems o actividades que comprendían tanto la fase de diagnóstico como de tratamiento inicial de SCACEST, a las que adicionalmente se añadió una variable de estudio, la supervivencia. Dicha lista de acciones fue elaborada a partir de las recomendaciones nacionales e internacionales, de atención inicial, diagnóstico y tratamiento al SCA, ante la falta de instrumentos de medida específicos. Entre otras se siguieron las líneas de actuación de la Sociedad Española de Cardiología, del Manual de SVA en Urgencias Prehospitalarias de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061 (FPUSG-061) y la Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el manejo del SCACEST²^,¹⁵. El cuestionario inicial incluía las variables reflejadas en la tabla 1.

Tabla 1

Tabla evaluadora inicial

TIPO DE ACCIÓN	ELEMENTO MEDIDO	POSIBLES	Nº(%) DE CASOS EN LOS QUE SE REALIZÓ	TIEMPO MEDIO
Diagnóstica	Anamnesis
	Monitorización de constantes vitales
	Realización de ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos
	Reconocimiento del SCACEST
	Alerta al 061 y activación del PROGALIAM
	Sólo alerta al 061
Tratamiento	Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos
	Informa y tranquiliza al paciente
	Mantenimiento del paciente en reposo con la cabecera elevada
	Administración del tratamiento inicial completo
	Administración de Nitroglicerina sublingual
	Administración de doble antiagregación (AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)
	Administración de AAS
	Administración de opioides IV
	Administración de oxigenoterapia
	Reconocimiento de PCR e inicio de maniobras de RCP
	Comprobación de pulso central
	Identificación de ritmos desfibrilables
	Realización de descarga eléctrica tras identificación de ritmo desfibrilable
	Administración de fármacos durante RCP
	Supervivencia

Resultados

Validación del cuestionario

Se decide proceder a la validación del citado cuestionario. Para ello se miden las características psicométricas de la encuesta: la fiabilidad y la validez, esenciales para valorar la precisión del instrumento¹⁶^,¹⁷.

Medición de la validez

En primer lugar, para medir la validez de contenido del cuestionario se ha seleccionado un grupo de expertos¹⁸^,¹⁹, enfermeras y médicos con dilatada y contrastada experiencia en el manejo del SCA. La validación del instrumento por juicio de expertos ha demostrado ser una herramienta destacada por la calidad de las respuestas obtenidas, la no exigencia de requisitos técnicos avanzados para su ejecución y la posibilidad de obtener información detallada de la materia a tratar por personas informadas con una amplia trayectoria en el tema a estudio²⁰. A estos jueces se les ha enviado la tabla inicial de 21 variables, incluyendo la supervivencia, y se les ha pedido que: definan cada variable y rellenen la tabla describiendo el grado de utilidad de cada una de las variables como: “ESENCIAL”, “ÚTIL PERO NO ESENCIAL” y “NO NECESARIA” (Tabla 2)²¹.

Una vez recogidas las valoraciones de los expertos se calcula la razón de contenido, para así determinar cuáles de los ítems son adecuados y deben permanecer en la versión final del instrumento de medida²¹.

Para el cálculo de la razón de contenido se utiliza la siguiente ecuación²¹:

\[ RVC = \frac{n_e-\frac{N}{2}}{\frac{N}{2}} \]

Donde “n_e” es el número de expertos que clasifican la variable como esencial y “N” es el número total de expertos que evalúan el instrumento²¹.

Finalmente, en base a la bibliografía consultada, se ha seleccionado un número final de once expertos²² en el manejo del SCA. Con once expertos se precisa una validez de contenido mayor o igual a 0,59 por cada ítem²¹^,²³ (Tabla 3). Por lo tanto, se han eliminado las medidas cuya razón de validez de contenido era inferior a 0,59; dando lugar finalmente a una tabla de 15 variables, además de la supervivencia (Tabla 4). Las variables se miden en porcentaje de realización sobre el total de casos posibles y el tiempo medio de realización de las acciones.

El índice de validez de contenido, definido como el promedio de la validez de contenido de los ítems seleccionados, es de 0,82; lo que hace que el instrumento sea adecuado²¹^,²³²⁴

Medición de la fiabilidad

Posteriormente se ha procedido a la medición de la fiabilidad. Para valorar la consistencia interna, es decir, la homogeneidad de los enunciados de un instrumento indicando la relación entre los ítems de este²⁵²⁶, se ha utilizado la técnica de alfa de Cronbach, que mide la correlación de los ítems dentro del cuestionario valorando cómo los diferentes ítems del instrumento miden las mismas características²⁷^-²⁹. Para ello se han codificado los resultados de las actuaciones de los profesionales de enfermería, existiendo dos tipos de acciones en la tabla de valoración definitiva. Por un lado, para la variables dicotómicas, es decir, si se realiza o no la acción, se ha otorgado un valor de 5 a la realización de dicha acción y un valor de 1, a la omisión o no realización. Por otro lado, en cuanto a las variables de tiempo, se ha dispuesto valorar con una puntuación de 5 a las acciones realizadas antes de 10 minutos desde el inicio del ECS y con un valor de 1, a las acciones realizadas tras los primeros 10 minutos o que no se hayan realizado. Posteriormente se ha calculado el alfa de Cronbach, donde este cuestionario ha obtenido una puntuación de 0,70 lo cual lo convierte en un buen instrumento de medida para esta investigación.

Tabla 2

Tabla de validación por expertos.

ELEMENTO MEDIDO	DEFINICIÓN	GRADO DE UTILIDAD
Anamnesis	Interrogatorio al paciente acerca de síntomas, factores de riesgo, antecedentes, alergias, etc.
Monitorización de constantes vitales	Monitorización cardíaca mediante monitor-desfibrilador y toma de primeras constantes vitales (FC, TA y SpO₂)
Realización de ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos	Realizar un ECG de doce derivaciones en el menor tiempo posible
Reconocimiento del SCACEST	Valorar la capacidad de interpretación del ECG y reconocer el SCACEST
Alerta al 061 y activación del PROGALIAM	Contactar con el servicio de emergencias extrahospitalarias de la FPUSG-061, tras identificar el SCACEST, si se trata de la atención en PAC, y mencionar la intención de activar el PROGALIAM seguidamente
Sólo alerta al 061	Alertar al servicio de emergencias extrahospitalarias sin mencionar la intención de activar el PROGALIAM
Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos	Conseguir la canalización de una VVP o IO en el menor tiempo posible. Se valora positivamente la canalización en el MSI del paciente
Informa y tranquiliza al paciente	Dar información al paciente acerca de su patología y prestar soporte emocional
Mantenimiento del paciente en reposo con la cabecera elevada	Colocar al paciente en posición semisentada con el cabecero entre 60 y 90º
Administración del tratamiento inicial completo	Llevar a cabo la administración de toda la línea de tratamiento del SCACEST valorada: NTG sl, AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel, oxigenoterapia (si precisa) y opioides por vía intravenosa
Administración de Nitroglicerina SL	Administración de NTG por vía sublingual
Administración de doble antiagregación (AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)	Administración de dos antiagregantes plaquetarios – AAS junto con Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel – tras reconocer el SCACEST
Administración de AAS	Administración únicamente de AAS como antiagregante plaquetario
Administración de opioides IV	Administración de cloruro mórfico, fentanilo o meperidina por vía intravenosa
Administración de oxigenoterapia	Administración de O₂ si precisa
Reconocimiento de PCR e inicio de maniobras de RCP	Saber reconocer la PCR e iniciar automáticamente las maniobras de RCP
Comprobación de pulso central	Palpación de pulso carotídeo
Identificación de ritmos desfibrilables	Reconocer los trazados de la FV y la TVSP
Realización de descarga eléctrica tras identificación de ritmo desfibrilable	Desfibrilar los anteriores ritmos una vez reconocidos
Administración de fármacos durante RCP	Administración endovenosa de adrenalina y amiodarona, si procede, en función de la situación de PCR
Supervivencia	Mantenimiento o no de las funciones vitales por parte del paciente

Tabla 3

Razón de validez de contenido de los diferentes ítems

ELEMENTO MEDIDO	RAZÓN DE VALIDEZ DE CONTENIDO
1. Anamnesis	0.81
Monitorización de constantes vitales	1
Realización de ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos	1
Reconocimiento del SCACEST	0.81
Alerta al 061 y activación del PROGALIAM	0.81
Sólo alerta al 061	-0.27
Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos	0.63
Informa y tranquiliza al paciente	-0.63
Mantenimiento del paciente en reposo con la cabecera elevada	-0.81
Administración del tratamiento inicial completo	1
Administración de Nitroglicerina SL	-0.63
Administración de doble antiagregación (AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)	0.63
Administración de AAS	0.63
Administración de opioides IV	0.63
Administración de oxigenoterapia	-1
Reconocimiento de PCR e inicio de maniobras de RCP	1
Comprobación de pulso central	0.63
Identificación de ritmos desfibrilables	1
Realización de descarga eléctrica tras identificación de ritmo desfibrilable	1
Administración de fármacos durante RCP	0.81

Tabla 4

Tabla de valoración definitiva

TIPO DE ACCIÓN	ELEMENTO MEDIDO	POSIBLES	Nº(%) DE CASOS EN LOS QUE SE REALIZÓ	TIEMPO MEDIO
Diagnóstica	Anamnesis
	Monitorización de constantes vitales
	Realización de ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos
	Reconocimiento del SCACEST
	Alerta al 061 y activación del PROGALIAM
Tratamiento	Acceso venoso o intraóseo en menos de 10 minutos
	Administración del tratamiento inicial completo
	Administración de doble antiagregación (AAS + Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)
	Administración de AAS
	Administración de opioides IV
	Reconocimiento de PCR e inicio de maniobras de RCP
	Comprobación de pulso central
	Identificación de ritmos desfibrilables
	Realización de descarga eléctrica tras identificación de ritmo desfibrilable
	Administración de fármacos durante RCP
	Supervivencia

Discusión y conclusiones

Como ya se ha comentado anteriormente, no existen o no se encuentran con facilidad, cuestionarios de salud que valoren la actuación de profesionales sanitarios a la hora de enfrentarse a un SCA mediante SCAV. Se pueden encontrar similitudes a este trabajo en un reciente estudio surcoreano³⁰, donde también se realiza una validación por expertos de un cuestionario que evalúa la actuación en un ECS de SCA. En dicho estudio se emplea una lista de verificación de 20 ítems, distribuidos en 7 subdominios (interpretación del ECG, seguridad del paciente, administración de heparina, etc.), y cada subdominio contiene 2 o 3 ítems, los cuáles no se especifican. La validación en este caso es llevada a cabo por tan solo 4 expertos, alejándose del mínimo de 7 recomendables.

El cuestionario propuesto, analizado y evaluado constituye un instrumento de medida útil, fiable y válido para evaluar la atención inicial al SCACEST por parte de los profesionales sanitarios mediante la SCAV.

En cuanto a la confidencialidad de los datos, los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de ningún paciente ni participante en la validación del cuestionario.

Conflicto de intereses: ninguno.
Este trabajo no ha recibido financiación.
Responsabilidades éticas: Los autores declaran que no se han realizado pruebas ni tratamientos en pacientes reales.