Introducción
El shock cardiogénico es un estado en el que se produce una disminución en la contractilidad miocárdica, por lo que el corazón no puede bombear de forma efectiva la sangre para irrigar los diferentes órganos del cuerpo, lo que se traduce en una perfusión inadecuada de órganos y tejidos, entre ellos el miocardio; empeorando a su vez de esta forma la contractilidad cardiaca y la consiguiente perfusión sistémica.1,2.
Es, por tanto, una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato y con una mortalidad que asciende hasta el 40%.1,2.
El uso de dispositivos de soporte circulatorio y ventricular ha supuesto un cambio en el manejo de estos pacientes. Existe evidencia que indica que el uso temprano de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica está asociado con mejores tasas de supervivencia.3.
Tanto la membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (ECMO V-A) como el Impella® son dos tipos de asistencias que sirven como soporte al corazón en casos de shock cardiogénico refractario a medidas estándares de tratamiento; restaurando la perfusión periférica, permitiendo la apertura de la válvula aórtica y, en el caso del Impella®, descargando el ventrículo izquierdo.3.
La ECMO V-A proporciona apoyo circulatorio y de intercambio de gases, mejorando así la perfusión y la oxigenación de los órganos. Esta terapia permite reducir la presión venosa central y mejorar la perfusión sistémica, pero no está exenta de complicaciones, ya que ocasiona un marcado incremento en la poscarga debido a la perfusión retrógrada sobre la aorta, que impide la adecuada apertura valvular y empeora la fracción de eyección ventricular izquierda, afectando a la integridad y función pulmonar. Es aquí dónde nos beneficiamos del uso del Impella ®.
El Impella® es un dispositivo de asistencia ventricular izquierda que consta de una bomba centrífuga axial y se puede utilizar como soporte durante la angioplastia coronaria de alto riesgo, en el tratamiento del shock cardiogénico y como terapia puente al trasplante cardíaco.
Ambas se utilizan desde hace unos años, aunque existe una tendencia actual de usarlas conjuntamente, lo que hace necesaria la formación y actualización por parte del equipo de enfermería de los cuidados de estos dispositivos y del paciente que los lleva.
Según la bibliografía, no existe mucha evidencia científica que compare ECMO V-A e Impella®.4-6 El uso de dispositivos tipo Impella ® se ha asociado con un riesgo reducido de mortalidad hospitalaria y a medio plazo con ECMO V-A; sí que en un número limitado de casos informados demuestra viabilidad, seguridad y recomendaciones para un manejo óptimo de supervivencia en el paciente.
Descripción del caso
Antecedentes
Se presenta un paciente varón de 34 años, fumador, con síndrome ansioso - depresivo, sin otras comorbilidades ni historia familiar a destacar.
Presentación del caso
Consulta por dolor centro torácico y disnea que no se relaciona con el esfuerzo, comentando que en los días previos ha presentado cuadro gripal de 2 a 3 días de evolución, tratado con antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Evolución clínica y complicaciones
Durante su ingreso en la Unidad Coronaria se orienta como shock cardiogénico por sospecha de miocarditis fulminante. Presenta disfunción ventricular severa, ligero derrame pericárdico, coronariografía sin lesiones y virus aspirado nasofaríngeo negativo. Se inicia tratamiento con inotrópicos, vasopresores y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), manteniendo diuresis correctas. El paciente presenta deterioro progresivo y bloqueo auriculoventricular completo (BAVc) que recupera con perfusión de isoprenalina, precisando finalmente de implantación de balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAo).
Se decide en esta situación y ante la falta de mejoría con el BCPIAo implante de ECMO V-A. La canulación del mismo es dificultosa por acceso femoral derecho por lo que se cambia a acceso femoral izquierdo y se retira BCPIAo, precisando a las pocas horas intubación orotraqueal (IOT) y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI) sin incidencias.
A las horas, se detecta isquemia arterial aguda sobre la extremidad derecha que requiere de trombectomía ilio-femoral urgente, como complicación al intentar canalizar la ECMO V-A. Dado que no se consigue apertura valvular pese a optimización hemodinámica mediante tratamiento médico, se mantiene al paciente en tratamiento con dobutamina a dosis altas y noradrenalina de cara a mantener presión de perfusión. Se comenta con equipo de cirugía cardíaca para implante de Impella® axilar.
Durante todo el proceso, desde el ingreso en la unidad, así como en la realización de los diferentes procedimientos y traslados, se ha mantenido la intimidad del paciente y se ha informado tanto al propio paciente (cuando su estado lo ha permitido) como a la familia de la situación y de los procedimientos a los que ha sido sometido.
Cuidados de enfermería. Planificación de los cuidados
Se realiza una valoración a través del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se prepara el plan de cuidados con sus respectivos diagnósticos (NANDA), resultados esperados (NOC) e intervenciones (NIC) con los indicadores de resultados y actividades.
Valoración de las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson:
- Necesidad de oxigenación y circulación: paciente intubado, sedoanalgesiado, bien adaptado al respirador con FiO2 de 60%, saturaciones correctas. Con soporte hemodinámico de ECMO V-A a 3300 rpm con flujos de 2,7 L e Impella® en P2, además de drogas vasoactivas (dobutamina, milrinona y nitroprusiato).
- Necesidad de alimentación/hidratación: se mantiene en dieta absoluta, reposición de líquidos por sueroterapia.
- Necesidad de eliminación: portador de sonda vesical permeable, con perfusión de furosemida.
- Necesidad de movilización: dependiente para la movilización y cambios posturales.
- Necesidad de reposo/sueño: paciente sedoanalgesiado y relajado con perfusiones de remifentanilo, midazolam y cisatracurio. Escala RASS -5. BIS entorno a 50.
- Necesidad de vestirse/desvestirse: no la tiene cubierta; dependiente para estas necesidades del personal de enfermería.
- Necesidad de termorregulación: afebril, cubierto con antibióticos.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: dependiente para la higiene, no presenta lesiones cutáneas.
- Necesidad de seguridad: vigilancia de las cánulas y dispositivos en la movilización del paciente y durante los traslados. Portador de contenciones mecánicas en extremidades superiores (EESS) e inferiores (EEII) como medida protectora.
- Necesidad de comunicación: no es posible valoración.
- Necesidad de creencias y valores: no es posible valoración.
- Necesidad de trabajar/realizarse: no es posible valoración.
- Necesidad de ocio: no es posible valoración.
- Necesidad de aprender: no es posible valoración.
Una vez realizada la valoración de las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, se prioriza actuar sobre la necesidad de circulación y oxigenación, ya que en este caso, el paciente es portador de dos tipos de asistencias mecánicas y es de vital importancia revisar y comprobar el buen funcionamiento de las mismas así cómo, verificar que aportan al paciente el soporte circulatorio óptimo y prevenir y detectar posibles complicaciones.
Así mismo, valoramos como riesgos potenciales, los inherentes a la situación en la que se encuentra el paciente, siendo analgesiado y relajado, dependiente para la movilidad y portador de varios dispositivos con riesgo de infección y sangrado.
A continuación, se describe el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA-NICNOC7 y, se evalúa mediante la escala Likert8 (Tabla 1).
Diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA - NIC – NOC
- NANDA [00029] Disminución del gasto cardiaco R/C alteración en la precarga, poscarga o contractilidad del corazón, M/P piel fría y sudorosa, falta de aliento/ disnea, ansiedad / agitación.
- NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz, R/C alteración de las características de la piel, disminución de los pulsos periféricos M/P ausencia de pulsos, piel fría y húmeda.
Tabla 1
Diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA - NIC – NOC
| NANDA [00029] Disminución del gasto cardiaco R/C alteración en la precarga, poscarga o contractilidad del corazón, M/P piel fría y sudorosa, falta de aliento/ disnea, ansiedad / agitación | |
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NOC [0400] Efectividad de la bomba cardíaca
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NIC [4064] Cuidados Circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico:
NIC [4200] Terapia intravenosa:
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| NANDA [00204] Perfusión tisular periférica ineficaz, R/C alteración de las características de la piel, disminución de los pulsos periféricos M/P ausencia de pulsos, piel fría y húmeda | |
|---|---|
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NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
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NIC [2660] Manejo de la sensibilidad periférica alterada:
NIC [3590] Vigilancia de la piel:
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Escalas Likert para valorar los indicadores de resultados Escala a: 1- Gravemente comprometido 2- Sustancialmente comprometido 3- Moderadamente comprometido 4- Levemente comprometido 5- No comprometido.
Escala b: 1- Desviación grave del rango normal. 2- Desviación sustancial del rango normal. 3- Desviación moderada del rango normal. 4- Desviación leve del rango normal. 5- Sin desviación del rango normal.
A continuación, se describen los principales problemas de colaboración (PC) (Tabla 2):
Tabla 2
Problemas de colaboración
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Hemorragia s/a administración continua de heparina
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Infección s/a inserción de ECMO V-A e Impella®
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Durante la fase de ejecución del plan de cuidados se implementaron los cuidados de forma rutinaria, evaluando de manera estricta los parámetros más importantes cada hora (presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura, ritmo cardiaco…), además de los propios de las asistencias, en este caso, ECMO y Impella® (flujo, revoluciones, presiones…).
Como dificultad principal encontramos que en este tipo de pacientes, las complicaciones son frecuentes y, muchas veces, no se pueden revisar todos los parámetros exhaustivamente cada hora (realizar traslados para la realización de pruebas fuera de la unidad, intervenciones en quirófano…). Además, la inestabilidad propia de este tipo de pacientes hace que no se pueda seguir estrictamente el plan de cuidados y se deba priorizar un tipo de cuidado sobre otros en función de las complicaciones que van apareciendo. Por lo tanto, tener personal formado y respetar la ratio de enfermera-paciente es de vital importancia, dado que a veces se necesitan varias enfermeras para seguir el plan de cuidados o resolver una complicación.
Durante la fase de evaluación, dada la evolución tórpida del paciente, los resultados esperados no se aproximan a los resultados obtenidos. A pesar de todo el soporte mecánico que recibió el paciente, además de las drogas vasoactivas junto a los cuidados que se planificaron y ejecutaron, no fueron suficientes para garantizar la supervivencia del paciente.
El paciente en shock cardiogénico con evolución rápida y tórpida es de los más complejos que existen en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos, cuyo empeoramiento es muy rápido y en el que da la sensación de ir siempre un paso por detrás. A pesar de la conclusión del caso, la importancia de la planificación de los cuidados es más relevante aún, dado que en este tipo de pacientes unos cuidados específicos y estandarizados dan seguridad y confianza al ejecutar los cuidados de enfermería.
Discusión
Las enfermedades cardiovasculares continúan teniendo una tasa de mortalidad altísima, a pesar de los avances en el conocimiento de la misma, el trabajo realizado durante años en la prevención de eventos y los tratamientos avanzados que se han ido optimizando con el tiempo, como las asistencias de soporte circulatorio o ventricular.9,10
Las asistencias de soporte cardiaco, como pueden ser la ECMO V-A y el Impella®, son cada vez más comunes en el manejo de pacientes con enfermedades cardiovasculares. Se ha demostrado que ambas asistencias, utilizadas de forma simultánea mejoran la perfusión de órganos diana y disminuyen de esta forma la mortalidad.10
Las enfermeras desempeñan un papel fundamental en el cuidado de los pacientes con este tipo de asistencias. Son responsables de, además de monitorizar, registrar e interpretar los signos vitales; también de prevenir y manejar posibles complicaciones como sangrado, trombosis e infecciones. Para ello es de vital importancia la formación continua de todos los profesionales del equipo implicados en el caso y así garantizar la mayor seguridad y calidad de cuidados a este tipo de pacientes.
Tal y como hemos podido comprobar en la evaluación de resultados obtenidos tras el plan de cuidados realizado a este paciente; para poder realizar unos cuidados óptimos de forma individualizada a cada paciente habría que mantener una ratio enfermera - paciente adecuada, (una enfermera por paciente), ya que sólo así se puede garantizar una mayor seguridad y calidad de cuidados a este tipo de pacientes. Además de reconocer la importancia que tiene la formación continuada de todos los miembros del equipo implicados en el caso.
Como enfermeras en una unidad de cuidados intensivos cardiológicos dónde el manejo de asistencias ventriculares de todo tipo es muy frecuente, se utilizan de forma rutinaria protocolos para cada uno de los diferentes dispositivos que existen integrados en los planes de cuidados. A pesar de todo esto, en este tipo de pacientes portadores de dos tipos de asistencias, las complicaciones son múltiples y complejas, por lo tanto, aunque se realizaron los cuidados de enfermería habituales y se detectaron complicaciones derivadas de dichos dispositivos, la evolución del paciente no fue favorable.
Para concluir, se destaca la falta de bibliografía sobre cuidados de enfermería en la combinación de asistencias tipo ECMO V-A e Impella®, puesto que la mayoría de los artículos que se han encontrado son revisiones médicas o estudios cuantitativos sobre supervivencia. Como línea de investigación futura, aumentar el número de artículos o pósters sobre cuidados en enfermería de este tipo de dispositivos ayudaría a la estandarización de los cuidados como también a la mejora de los mismos, pudiendo comparar estudios basados en evidencia científica.
La evolución del paciente con ECMO V-A e Impella® continúa siendo tórpida. Ante situación de estancamiento hemodinámico con problemas de aspiración del Impella® persistentes pese a fluidoterapia e insuficiencia respiratoria añadida en contexto de síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA), se realiza eco-transesofágica (ETE) que muestra disfunción biventricular severa, sigue sin abrir válvula aórtica con Impella® normoposicionado. Finalmente, tras mala evolución de forma progresiva y disfunción del soporte mecánico circulatorio, el paciente fallece.